致产房│要旨方针 之 肩难产

八字贯彻 之 颈怀胎

预见

颈怀胎一般是指当早产减慢其当年颈竖顿在脊椎合组正上方，也有可能是早产后颈竖顿于母体骶骨海。据新闻报道，在背脊先露怀孕中，颈怀胎的存活率为0.2%~3%[1]。这个数值的分野有可能是由于统计数据分析人群的共通点、各有不同的制订者对颈怀胎的定义各有不同而引发。

颈怀胎通常是很难预料、很难防止的一个产一科急症。由于胎颈不能够纯净娩出，有可能随之而来各种母胎损伤癌症。

臂丛继发是最不堪重负的早产癌症之一，存活率为2％～16％。幸运的是绝大多数息肉神经功能可恢复正常，只有平均10%的息肉用到暂时性的神经功能妨碍。但并非所有臂丛继发都和颈怀胎有关，临床统计统计数据显示，平均1/3的臂丛继发与颈怀胎无关，有4%的臂丛继发可知剖宫孕妇[1]。与颈怀胎有关的损伤还有锁骨骨折、齿骨损伤等。早产颈-背脊%-或者颈-胸%-增大与颈怀胎密切相关，也成为早产其会损伤的一个最重要反应机理。

从病理生理学角度看，胎背脊娩出后，胎颈竖顿在妻子脊椎合组正上方，随之而来脐带受压，脐带血流中止，用到早产宫内窘迫、坏疽、胎粪吸入，更加不堪重负的可用到早产缺血缺氧性帕金森氏症、智能妨碍甚至死亡。 一项对6,238事例怀孕分割早产坏疽的统计数据分析结果表明，无论妻子到底有冠心病，早产坏疽在颈怀胎中更加为常见[2]。

孕妇的癌症则以撕裂伤、不堪重负孕妇肿大及乳房破裂为主。一个对236事例颈怀胎的统计数据分析推断出：孕妇肿大的存活率是11%，Ⅳ度阴道裂伤的存活率是3.8%[3]。

总体上说道，虽然现阶段存留一些颈怀胎的很低危因素所，但颈怀胎仍不能被准确得出与预防。也就是说道，护士所才会在知晓颈怀胎很低危因素所，及早推断出很低很低风险怀孕病事例的同时，还所才会预警并时刻准备好颈怀胎的应急执行。

预防

1,常见可怕因素所：

a-产当年因素所：

早产青年运动量：甚为相关。其发病率随早产青年运动量增大而增大[4]。早产青年运动量在4,000~4,500g的颈怀胎存活率为3~10%；＞4,500g的，存活率为8~24%；但50%的颈怀胎发生在

冠心病：中风冠心病孕孕妇颈怀胎的很低风险特别很低，因为早产外祖父青年运动量大，早产胸部和背脊部的%-比未患冠心病孕孕妇的早产很低。未患冠心病孕孕妇少于早产青年运动量>5,000g、中风冠心病孕孕妇少于早产青年运动量>4,500g者颈怀胎发病率很低；相信很低外祖父青年运动量、产程间歇性和器械助产怀孕三者组合的颈怀胎很低风险可达21％[6]。

既往有颈怀胎简史：此次哺乳颈怀胎存活率为1％~16.7％，而一般产一科人群的存活率

其他：还包括肥胖、已确定哺乳、男童、很低龄、性成熟青年运动量增大以致于等因素所。

b-产时因素所：

器械助产怀孕。

产程间歇性／产程衰退。

2,再议剖宫产与引产：

相信巨大儿的孕妇，并不是再议引产或者剖宫产的指引。鉴于其所，UpToDate 和美国妇产一科医生学会的结论归纳成特事例三种再议剖宫产指引(2C级证据水平)[4, 7]：

性成熟冠心病孕妇，少于早产青年运动量＞4,500g；非冠心病孕妇，少于早产青年运动量＞5,000g。

当胎先露在坐骨颌平面以上所才会产钳助产怀孕和少于早产青年运动量＞4,000g。

有颈怀胎病简史，尤其有不堪重负早产产伤简史的孕妇。

在哺乳39周，少于早产青年运动量为巨大儿(青年运动量>4,000g)的孕妇软性引产是充分的，继续观察也是充分的。因为哺乳39周引产引致的颈怀胎及癌症很低于哺乳37周或38周引产的孕妇，但在哺乳37周或38周引产的早产癌症则很低于当年者，如很低肾脏血症和呼吸系统缺陷。平均50%的颈怀胎病事例并无确实的可怕因素所，产当年得出颈怀胎实用性很更加很低(

3,后半段怀孕止咳：

提供最佳怀孕止咳的同时，使用现阶段宣扬的RAM超更加很低/更加很低浓度总局麻药混合以加强止咳、减少青年运动阻滞的第二产程椎管内怀孕止咳。无论如何松驰的脊柱将有利于胎颈的娩出，如遇到颈怀胎，更加容易将娩出的胎背脊再推回到乳房内。

对于具有巨大早产的孕妇，应制订后半段怀孕止咳，随时准备好立即剖宫产。

4,一个团队模拟军事训练：

由于颈怀胎是一个很低危/更加很低基频暴力事件，一个团队模拟（实景）军事训练是一个充分的准备好方依此。统计数据分析推断出模拟军事训练可提高互动、促进各种手依此的高超使用、确保全面性的暴力事件就有[4]，可提高孕妇上集，更加好地执行颈怀胎，减少颈怀胎的癌症。

预警

在胎背脊娩出后，常规手依此牵引难于娩出早产颈部，所才会使用额外的产一科辅助手依此尽力娩出早产颈部时，常诊疗为颈怀胎。胎背脊竖顿于母体阴道(龟缩引)是颈怀胎的典型表现，但非诊疗指标[4]。

因为颈怀胎诊疗预警的不方便性，产房的门类应急中间体应该被“过度”报告，以拿到提当年量，避免中间体的不及时。

应急

必须清楚地体认到，产房门类一个团队医疗与确保安全体系是充分执行颈怀胎的最根本确保。颈怀胎一个团队合作执行原则：发生颈怀胎后切勿慌乱。首先启动立即剖宫产模式，重定向产一科医生、孕妇、一科医生和康奈尔到场。

尽管各有不同临床意味著颈怀胎的执行方式各有不同，但一些系统的临床管理简而言之可用于应付各种颈怀胎。无论采用何种手依此及执行方依此，妻子与婴儿的癌症还是不可得出，也有可能在所难免。通常在近期牵引未成功娩出早产颈部时才会做出颈怀胎的诊疗。在颈怀胎暴力事件发生时，充分互动非常最重要，才会就有颈怀胎诊疗的短时间和完成怀孕的短时间，承诺额外的护士、产一科医生以及一科医生的布署[4]。

产一科

按程序采取各有不同的手依此娩出胎颈：

Leg→Pressure→Arm

1)特为大腿依此(Legs, McRoberts手依此)：

摇动孕妇双腿贴近颈部是执行颈怀胎的颇受欢迎方依此。在松解竖顿的胎颈或者减少孕妇癌症时，没有人循证医学的统计数据表明哪种手依此更加为优越。但是建议首先制订McRoberts 手依此似乎更加充分。

2)脊椎上加压依此(Suprapubic pressure)：

在孕妇脊椎合组正上方退缩早产当年颈，向后下加压，转化特为大腿依此可以成功解除大多数的颈怀胎。

3)牵后臂娩后颈依此(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨紧靠，进手不方便则讫阴道切开。胎背在孕妇右侧用左手，胎背在孕妇右侧用右臂。沿早产后锁骨到腿部。如果腓骨呈摇动平衡状态，可制伏胫骨或胎手，经腰间娩出后臂；如果腓骨处于伸直平衡状态，在肘窝处用力使腓骨摇动，然后制伏胫骨或胎手娩出后臂，摇动腓骨是防止齿骨骨折的极其重要。此方依此是执行颈怀胎的最充分的方依此[8]。

4)胎背脊登位依此(Zanelli)：

如果牵后臂娩后颈依此挫败，下一步如何执行没有人共识，其他手依此的命中率都不很低。可选择胎背脊登位依此(Zanelli依此)，将胎背脊复坐落于产道或宫腔内然后讫立即剖宫产。方依此选择应根据早产情况、家属承诺、医生经验和医院条件而定。此时，早产多有不堪重负癌症。

5)美国极少采用断早产锁骨的方依此，也并不所才会孕妇脊椎合组切开术：

因为这会大大增大孕妇的宫颈不堪重负裂伤、乳房破裂、输卵管损伤以及膀胱损伤的存活率[9, 10]。

一科

及时中间体，加入救助一个团队。一旦启动立即剖宫产，有硬膜外导管的得不到3%氯普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时较快转运孕妇到诊疗。没有人硬膜外怀孕止咳的，较快抑制全麻剖宫产[见下文微信页面][11]。

早产一科

想到及时重定向，亲赴产房，随时做好早产复苏的救助准备好[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Bell Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:颈怀胎问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│八字贯彻 之 立即剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中文翻译提及｜郑勤田，胡灵群，高翔了事，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│八字贯彻 之 颈怀胎. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文名称提及｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Bell Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛怀孕中国讫杂志