丁香诊所全科实习课程 74：孕期出血病例讨论

在玉兰诊所「全科护士强化培训班」中，马里兰州立大学急诊科研究员 Veronica Pei 与大家一起研讨早产头痛。病人早产头痛时除了考虑到诊疗病症外，还要提醒无法被忽视急腹症的一般病症。

由于早产解剖结构和生理功能的相反、实验室指标的变化以及部份对十二指肠有影响的健康检查无法进行等可能，早产头痛的病人一般都来得困难。引致早产头痛的诊疗病症包含良性的长圆韧带瘙痒和 Braxton Hicks 外周以及病理性的无疾而终、异位分娩、百日咳无疾而终、风湿热、子痫前期/HELLP、十二指肠早剥和阴囊崩解等，其他非诊疗病症包含肾脏、泌尿系统、生殖系统和腹腔的病变等。

影像学健康检查对分娩的影响主要是远红外新线的致畸、致癌作用，其中 X 新线辐射较小、花费少，可用于筛查；B 超安全及、可视、笔记本电脑，但结果曾受的设备影响大；CT 辐射大，优势在于可以清晰看到静脉各器官，应选用安全及的消化道；MRI 安全及、昂贵，消化道为 FDA C 级，为首选健康检查。

ACR 和 ACOG 的指南都提到任何单次的 X 新线健康检查都不会对十二指肠造成影响。

早产头痛相似的病症包含风湿热、并发症、胆囊炎、胰腺炎、尿路结石、肠梗阻等。迄今国外的指南并不忽略禁止对仍未确实可能的头痛症状解热，相反地，如果瘙痒严重的情况下可以考虑到应用，但并不每个头痛症状都应该解热。

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病例研讨

28 岁女性，G2P1, 孕 28 周，无痛性的流滴血。

问：询问病近代史并不需要提醒哪些？

坏死近代史，外伤近代史，有无头痛，有无尿路刺激，感染近代史，孕周、怀孕近代史，有无凝滴血所致，高滴血压所致，制剂、引致坏死。

体格健康检查：

系统对精神上恶性肿瘤，有无宫底压痛。值得提醒的是，十二指肠前驱考虑到到前无法做盆腔健康检查，因为十二指肠前驱时易于弄破十二指肠，引致大量坏死。

实验室健康检查：

滴血细胞计数、RH 抗原，凝滴血相关 PT，PTT，凝滴血蛋白原，滴血型对角配型，APT 健康检查。

鉴别病人：

1. 十二指肠早剥：占有 30%。十二指肠从阴囊除去，十二指肠和阴囊间的腹腔崩解转化成滴血肿，滴血肿持续变大而表现坏死，滴血呈圆形金黄色。占有 30% 分娩后半期坏死，是十二指肠东宫死亡最相似可能。B 超可确诊。需提醒，只有 80% 十二指肠早剥有坏死，因此，没有人坏死无法考虑到到十二指肠早剥。

2. 十二指肠前驱：占有 20%。其坏死可能是随着阴囊增大，附着于阴囊下段及宫颈位置的十二指肠无法相应伸展而引起错位曾受控引致坏死。表现为无痛性的坏死，滴血呈圆形鲜红色。一般无阴囊压痛。是早产后三个年末坏死的首要可能之一。 B 超可确诊。20 周前 90% 病人会有部份十二指肠前驱，后三个年末会直接缓解。分之一 21% 十二指肠前驱没有人坏死。

3. 十二指肠坏死：较有名，但致死率超过 50%，常为十二指肠腹腔崩解，多胎相似。有马上的十二指肠困窘需提醒。并不需要尽风湿热科介入。

此外，还有腹腔前驱，星状十二指肠等病症，较有名。

治疗主张均需积极妥善处理休克，系统对十二指肠和母亲精神上恶性肿瘤，尽快送入至诊疗。

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编辑： 李欣